支气管哮喘持续状态 呼吸科

支气管哮喘严重发作,发作时间超过24小时经治疗不见缓解者,称为"哮喘持续状态"。
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哮喘急性发作持续24小时以上而未能用上述药物控制者称哮喘持续状态,患者表现为呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷,两肺满布哮鸣音。有时因支气管高度狭窄或被大量痰栓阻塞,肺部哮鸣音反可减弱或消失,此为病情危急之兆,在发生严重缺氧时,可出现意识障碍、呼吸衰竭,甚至发生肺性脑病。一般在哮喘未彻底控制的基础上由下列因素而引起:
①并发呼吸道感染,尤其病毒感染;
②气候变化,持续受冷空气、刺激性或抗原性物质侵袭;
③张口呼吸、出汗、应用氨茶碱等使脱水严重,形成痰栓堵塞周围小气道;
④心悸、忧虑、恐惧而过度用药后,造成恶性循环;
⑤缺氧和二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒,糖类等的无氧酵解及进食较少等可合并代谢性酸中毒;
⑥合并肺不张或气胸等。
治疗方法首先宜考虑补液,不仅可提供液体和营养,而且可加入解痉止喘药物,具体措施如下:
1.补液及解痉止喘:
氨茶碱250mg加入25%~50%葡萄糖溶液20~40mL静脉推注10分钟以上,30~60分钟后可以每小时1mg/kg氨茶碱加入5%葡萄糖溶液静脉滴注,每日总量不超过1~1.5g,根据心脏情况每日可补液2000~3000mL,一般40~60滴/分钟。
2.肾上腺皮质激素:
氢化考的松200~300mg加入补液中静脉滴注,一般在3日左右起效,第7日可使哮喘缓解,停止静滴前1天宜先晨起顿服强的松30mg,以后根据病情逐渐撤除每晨顿服量,也可应用皮质激素气雾剂辅助撤除口服量,曾反复应用皮质激素者更应慎重。治疗过程中应注意低钾血副作用,低钾血代谢性碱中毒可加重组织缺氧。
3.抗生素:
大多在病毒感染的基础上继发细菌感染、有明确细菌感染者应及时选用抗生素。有时难以确定而怀疑有感染、年老体弱或发作持续较久,均以应用抗生素为妥。哮喘急性发作时,有时可有低热,白细胞及中性粒细胞偏高,尤其同时应用激素者白细胞计数可高达20×109/L左右。因此,应详细追问病史,并作鼻、咽、肺部等检查以明确是否有炎症存在。某些哮喘发作虽严重,但体质及精神较好,咳嗽不多,痰色白如泡沫并无明确炎症客观依据者,以不用抗生素或观察2~3日后考虑应用为妥。
4.祛痰:
急性发作早期,痰色白如泡沫不宜用祛痰剂。补液本身可减少痰栓形成,抗炎平喘药物及雾化器的同时应用,痰液大多可自行消散或咳出。
5.吸氧:
氧饱和度低于70%,PaO2低于6.67kPa时可出现紫绀,有给氧指征,根据临床缺氧情况酌情应用低流量1.5~26/min,鼻导管持续给氧,维持PaO2在8kPa以上,氧气宜温暖湿化,避免引起气道干燥痉挛。
6.纠正酸中毒:
当各种药物治疗无效,应反复测定PaO2、PaCO2以及pH值等。有酸中毒可降低β-肾上腺素能受体对内源性及外源性儿茶酚胺的反应性,纠正后可恢复正常。pH≤7.20为严重酸中毒。一般CO2-CP低于正常值或剩余碱小于3mmol时即为补碱指征。在紧急应用或无化验的情况下,首剂可用5%NaHCO32~4mL/kg静脉滴注5~10分钟,以后根据生化指标决定补给量,必要时可在5~10分钟后重复至pH接近正常,补碱需留余地,避免过量而导致碱中毒引起低血钾或进一步缺氧。

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